Begeleiding en gezelschap ouderen

Het kan voorkomen dat u geen recht heeft op bepaalde zorg of dat u naast de zorg die u nu heeft graag extra zorg/hulp wilt. Dat kan door zelf particulier zorg in te kopen. U kunt hierbij denken aan begeleiding naar dokter, ziekenhuis of begrafenis maar ook gezellig een dagje uit, samen winkelen, koken, eten of even koffiedrinken.

U ontvangt een offerte voor de door u gewenste begeleiding.

Ondergetekende wordt lid van ViVa! Ledenservice. Door het accorderen van deze machtiging geeft u toestemming aan ViVa! Zorggroep om tot wederopzegging één keer per jaar het lidmaatschapsgeld van uw IBANrekening af te schrijven. U betaalt, ongeacht wanneer u gedurende het jaar lid wordt, het jaarbedrag á € 22,75. Het lidmaatschap geldt voor het gehele huishouden.

 

Naam: ViVa! Zorggroep/ ViVa! Ledenservice
Adres: Parlevinkerstraat 23
PC/Woonplaats:  1951 AR Velsen-Noord
IncassantID: NL35ZZZ341845200000/ lidnummer

 

 

 

 

 

 

Aanvrager

Voorletter(s)*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Straatnaam*
Huisnummer*
Huisnr. toevoeging
Postcode*
Plaatsnaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
Telefoonnummer*
Mobielnummer
Nieuwsbrief*

Partnergegevens

Voorletter(s) partner
Tussenvoegsel(s) partner
Achternaam partner
Geb.datum partner
Geslacht partner

Lidmaatschap

Kosten lidmaatschap
Actiecode
IBANrekening*
 
*
Vul hier niets in a.u.b.

Wilt u gebruikmaken van deze dienst of meer informatie? Bel ViVa! Ledenservice, 088 - 995 88 22 of vul dan het aanvraagformulier in. De leverancier neemt dan contact met u op. 

Welke dienst*
Voorletters*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Straatnaam*
Huisnummer*
Huisnr. toevoeging
Postcode*
Plaatsnaam*
Geslacht*
Lidnummer ViVa! Ledenservice
Telefoonnummer*
Mobielnummer
Eventuele vragen en opmerkingen
Vul hier niets in a.u.b.
- +